TİBBİ XƏTALARDA İNSAN FAKTORU

Mayo klinika dünyada tibbi xidmətin həm çeşidlərini, eləcə də standartlarını müəyyənləşdirən mərkəzlərdən biridir. Yoqanın çərkəzi Hindistan olduğu kimi, tibbi standartların öyrənildiyi yer də Mayo klinikasıdır.

Ümumiyyətlə, Amerikada hüquq və səhiyyə sistemi yaxşı inkişaf edib. Ən sərt qanunlar, ən qabaqcıl texnologiyalar və ən “yaxşı” həkimlər əsasən ABŞ-da olur.

Belə bir nümunə verim: Almaniyanın dünyaca məşhur uroloqu Hohenfellnerin öz doğma oğlu urologiya təhsili üçün….Miami-yə getmişdi.

loading...

Bütün bunlar Amerikada, hələ Mayo klinikasında səhvlər olmayacağı mənasına gəlmir. Keçən il Surgery jurnalında dərc olunmuş bir məqalə.

2004-2009-cu illər arasında Mayo klinikasında 1,5 milyon əməliyyat aparılıb.

Bunlardan 69-da “Həyatda ola bilməz” (never event) cinsindən xəta görülüb:

Səhv tərəfin əməliyyat edilməsi 21 hadisə (30%)

Səhv əməliyyat edilməsi 24 hadisə (34%)

Səhv implant qoyulması 5 hadisə (7%)

Əməliyyat zamanı xəstə daxilində yad cisim unudulması 19 hadisə (21%)

Bu xətalara 628 səbəb müəyyənləşdirilib:

Ən çox görülən xəta qrupu Sorğulama xətası (Conformation bias) 36 halda müəyyənləşdirilmişdir. Buraya nələr aiddir:

Özündən razılıq

Dünən bacarmışdım, yenə də alınar

Qısaca yekəbaşlıq.

İkinci ən çöx görülən xəta qrupu anlama çətinliyi 31 halda qeydə alınmışdır. Heç kəs nə olduğunu başa düşməyib yəni.

Bu xətaları bir yerə gətirərək faciəyə səbəb olan sistem xətaları isə

Bir mövzuda yoğunlaşma tendensiyası (33 hal)

Ünsiyyət çatışmazlığı (30 hal)

Olaraq müəyyənləşdirilmişdir.

Qısaca:

Tibbi xidməti insanlar verir və insanlar xəta edə bilərlər

İnsanların xəta etməsi ehtimalını azaltmaq üçün sistem qurmaq lazımdır.

Sistemi insan xarakterini nəzərə alaraq qurmaq lazımdır.

Azərbaycan problem səhv ayaq kəsmək kimi xətalar deyil. Hamının rahat işləyə biləcəyi sistemi qurmamağımızdadır. Ən böyük bədbəxtçiliyimiz isə buna heç çalışmadan, divanda oturaraq qələm və hay-küy qəhrəmanlığı etməyimizdədir.

Dr. Vasif İsmayıl

loading...

Bunuda oxu...